Diagnóstico

 

O diagnóstico da polineuropatia amiloidótica familiar fundamenta-se principalmente no quadro clínico, complementando-se de testes de despiste e análise genética não só ao doente como à sua família.

Na altura da descoberta da paramiloidose, utilizava-se a biopsia da pele, pesquisando a existência da amilóide, para confirmar a doença. Hoje em dia existem alguns meios de diagnóstico bastante fidedignos e muito importantes para a detecção e confirmação da PAF.

 

 Entre os quais o diagnóstico genético pré-implantatório (DGPI), que recorre a técnicas de reprodução medicamente assistidas para averiguar se pré-embriões com três dias, produzidos in vitro, manifestam ou não a mutação genética específica da PAF e a partir dessa informação selecionar apenas as células saudáveis para seguir o curso normal da gravidez. Assim, as famílias têm a oportunidade de ter filhos, sem herdarem a doença, sem terem de recorrer ao aborto terapêutico.

O Diagnóstico Pré-Natal, realizado num período mais avançado que o DGPI, consiste na realização de uma amniocentese, análise ao líquido amniótico para detetar a presença da TTRMet30, nos primeiros dois meses de gravidez. Desta forma sabe-se se a doença foi ou não transmitida ao embrião, prosseguir com a gravidez ou optar pelo aborto terapêutico. 

 

 

É através do Teste Preditivo ou Teste Pré-Sintomático, método laboratorial direto de análise sanguínea, realizado, no Centro de Estudos de Paramiloidose do Porto, que o diagnóstico é confirmado. Assim, determinam-se os indivíduos portadores e não-portadores da doença, mesmo antes da manifestação dos seus sintomas. Este modo de diagnóstico, que se baseia na deteção do marcador químico da PAF (TTRMet30), proporciona às famílias a oportunidade de se submeterem ao aconselhamento genético antes de decidirem ter filhos ou não.

 

 

Esta análise sanguínea é bastante fiável, na medida em que na população portuguesa só se conhece uma mutação, sendo muito invulgar a existência de novas mutações.

Durante muitos anos o diagnóstico da Paramiloidose assentou na simples configuração de um quadro clínico típico, associado a uma história familiar sugestiva e na biopsia da pele e nervos demonstrando a presença de depósitos de amilóide.

Com a descoberta do erro genético e bioquímico (a mutação V30M da TTR), o diagnóstico pôde ser confirmado pela pesquisa da proteína mutante através da análise sanguínea.

A identificação da proteína mutante pode ser processada através de duas técnica, immunoblot ou ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay).

Segundo Costa, (Costa P.P., 1999) o teste preditivo da pesquisa da TTR V30M é bastante fiável. O facto de na nossa população só se conhecer uma única mutação, sendo raríssima a ocorrência de novas mutações, faz com que a possibilidade de erro se restrinja à possibilidade de erros técnicos na colheita de sangue, execução da análise ou na transmissão do resultado.

O diagnóstico de casos isolados, especialmente quando o quadro clínico não é muito sugestivo, coloca um grau superior de dificuldade. Felizmente, o recurso cada vez mais frequente aos estudos histopatológicos conduzem, mesmo quando a hipótese diagnóstico não foi colocada, ao esclarecimento de alguns desses casos.

A 28 de Outubro de 1998, por imposição ministerial nº 981/97, o pedido do teste preditivo passou a ter de ser acompanhado de um relatório médico, onde constem os dados que fundamentam a suspeita da doença, devendo ser confirmado pelo Diretor do Centro de Saúde e pelo Coordenados da Sub-Região de Saúde, ou pelo Diretor de Serviço e pelo Diretor Clínico nos estabelecimentos hospitalares. As pessoas que pretendem realizar o diagnóstico pré-sintomático, necessitam também de estar sob acompanhamento, numa consulta de genética, para que o teste possa ser realizado.

Segundo, Pereira (1999) a obrigatoriedade de realizar todos estes procedimentos, funciona como um fator de inibição nos utentes, o que dificulta o trabalho de prevenção e conhecimento real do número de portadores de Paramiloidose.

Para Lobão (2003), o consentimento informado é o cumprimento do dever de respeitar um direito autónomo do doente à livre determinação em matéria de saúde. Deste modo, o doente dá o seu consentimento informado se for competente para agir, se receber informação completa, se compreender essa mesma informação, se decidir voluntariamente, e finalmente, se consentir a intervenção.

A análise que permite confirmar a presença de substância mutante no sangue, teste pré-sintomático, só pode ser realizado em indivíduos com mais de 18 anos e com consentimento.

Dado que a Paramiloidose é uma doença progressiva, que altera significativamente a qualidade de vida pessoal, social e profissional do doente, o seu diagnóstico precoce assume uma importância incontestável.

O diagnóstico precoce nos doentes em risco é efetuado, através de um estudo neurofisiológico (electromiograma e estudos de condução nervosa periférica), no qual se analisa o sistema nervoso autónomo, estando ainda despertos para o aparecimento de diarreias, emagrecimento, perda de proteínas na urina, infeções urinárias de repetição e hipotensão arterial postural. 

 

 

Em doentes que não têm história familiar de Paramiloidose, deve-se dar especial ênfase aos sintomas descritos, procurando-se posteriormente a causa destes através de uma investigação mais aprofundada, que pode passar pela biopsia da pele e/ou nervo (para pesquisa de amilóide) e a caracterização da TTR circulante. Este procedimento permite acompanhar de forma adequada o doente e a família.

Atualmente é permitido aos doentes paramiloidoticos constituir descendência com um risco reduzido de estes serem portadores da doença. Isto é possível graças a duas técnicas: o diagnóstico genético pré-implantatório e o diagnóstico pré-natal.

Como já foi mencionado, o diagnóstico pré-natal tem como objetivo identificar os fetos portadores da doença, na condição de uma possível interrupção da gravidez, sendo necessário o prévio consentimento informado dos progenitores. Este é realizado através de uma amniocentese, que permite detetar a proteína anormal (TTR Met30), às 14/16 semanas de gestação (CEP, 2004).

 

 

O diagnóstico genético pré-implantatório (DGPI) é realizado em embriões obtidos por fertilização in vitro ou por micro-injecção intraplacentária. Aos embriões são removidas uma ou duas células (blastómeros), por biopsia, no seu terceiro dia de desenvolvimento e posteriormente avaliados, na tentativas de diagnosticar uma patologia genica por Polymerase Chain Reaction (PCR), ou cromossómica por Fluorescent In Situ Hybridization (FISH). Os embriões geneticamente normais (no que respeita à patologia estudada) são depois transferidos.

A exequibilidade técnica deste procedimento (DGPI) aplicado à PAF, foi estabelecida e apresentada internacionalmente em Junho de 1999 na Suécia. 

 

 

A principal limitação deste procedimento, assenta no facto de só poderem ser retiradas uma ou duas células do embrião, pelo que o rigor diagnóstico não pode ser igual ao permitido pelo diagnóstico pré-natal obtido por amniocentese às 14/16 semanas.

Deste modo, é consensual que o diagnóstico pré-natal por amniocentese é recomendado em todos os casos.

Apesar desta limitação, perspetiva-se um aumento crescente da prática de DGPI, porque permite a redução das interrupções da gravidez, consequentes à deteção de patologia fetal, por amniocentese.

Para se efetuar o diagnóstico da PAF o clínico deve recolher a anamnese do doente, verificar se há história familiar da doença, verificar a idade do aparecimento da doença e se há ou não sintomas. Atualmente, o diagnóstico pré-natal realiza-se através da amniocentese. Os testes mais utilizados para fazerem o diagnóstico são os exames laboratoriais utilizando a técnica da análise do ácido desoxirribonucleico (ADN) ou realizando biópsia de tecido, para detetar a presença da substância amilóide. A biópsia de tecido pode ser realizada em qualquer órgão que esteja afetado pela amilóide tal como coração, rim, fígado. Também pode ser retirado da mucosa rectal ou das glândulas salivares minor.

Há 30 anos atrás o tratamento limitava-se ao aconselhamento genético e à correção de desvios hidroeletrolíticos e nutritivos decorrentes das alterações digestivas. Atualmente, uma das únicas opções terapêutica eficaz é transplante hepático (TH). Como a maioria da TTR é produzida no fígado, substituindo este órgão, a fonte da proteína mutante é eliminada. Mas para que ocorra a substituição do órgão afetado é preciso um novo órgão. O problema que aqui se coloca é que a PAF não é a única doença que necessita de um órgão, neste caso o fígado, para ser transplantado. O que se tem verificado é que a espera é demasiado longa. Alguns dos doentes estão inscritos há mais de quatro anos para a realização do TH. E neste tempo a doença não pára a sua evolução. 

 

 

Com o evoluir da ciência e das novas tecnologias mais cuidados são prestados aos doentes de forma a garantir uma pequena melhoria na sua qualidade de vida enquanto esperam pelo órgão que precisam. O tratamento dos outros sintomas que apresentam como as nevralgias, problemas gastrointestinais, oculares, entre outros é feito à base de medicamentos. Outra terapêutica passa pela prevenção, isto é, prevenir o aparecimento de queimaduras e feridas face à falta de sensibilidade dolorosa e térmica que é muito comum nestes doentes.

Mas estes doentes devem esperar pelo TH até quando? O órgão para o TH chegará a tempo de salvar estes doentes? E quando surgir a oportunidade de fazer o TH, será que o doente irá ser compatível? Será que a espera valeu a pena? Ou não? Parece-nos que a ciência irá encontrar alguns dilemas éticos relativamente ao TH.